L’INSTABILITE ANTERIEURE DE L’EPAULE

DEFINITION :
L’épaule est l’articulation la plus mobile de l’organisme, et donc celle qui est potentiellement la plus instable. L’articulation scapulo-humérale (entre humérus et omoplate) a une faible congruence (comme une balle dans une assiette plate, ou une balle de golf sur un tee), et sa stabilité est assurée par le système capsulo-labral (ménisque et ligaments de l’épaule) et notamment par le ligament gléno-huméral inférieur (LGHI). 
L’hypo pression articulaire et la capillarité du labrum stabilisent l’épaule par un effet ventouse. La luxation de l'éapule ( scapulo-humérale) est la plus fréquente des luxations, et la forme antérieure représente 98 % des cas. 
L’incidence est de 10 pour 100000. L’âge est un facteur important dans le risque de récidive après un premier épisode. Le taux de récidive est de 90 % à 94% lorsque le premier épisode est survenu avant 20 ans.
L’instabilité est affirmée sur trois critères, qui sont : une symptomatologie évocatrice, une translation antérieure de la tête humérale, et des lésions anatomiques. 
La prise en charge des patients repose sur l’examen clinique et les examens radiologiques.

CLINIQUE :
L’examen comporte un interrogatoire rigoureux, afin de préciser les circonstances de l’accident initial, le nombre de récidives et leur mode de survenue, la recherche d’un syndrome douloureux, le caractère reproductible volontaire ou non, le contexte professionnel et sportif (classification de Duplay).
L’imagerie comporte systématiquement un bilan radiographique, avec un cliché de face en position neutre, en rotation interne et en rotation externe. Les clichés de profil comporte une incidence de Bernageau (profil glénoïdien) qui visualise les 2/3 antéro-inférieur de la glène, et un profil glénoïdien dépassé (avec comparatifs), et parfois une incidence de Garth. Le cliché de Garth est une incidence apicale oblique, qui remplace le Bernageau lorsque le patient est immobilisé coude au corps. Il s’agit d’un cliché de face en double obliquité postérieure et descendante, qui dégage le bord antéro-inférieur de la glène.
L’exploration est complétée par un arthro-scanner ou mieux par une arthro IRM. À l’issue de ce bilan, on distingue différentes lésions anatomiques.

FRACTURE DE LA GLENE	FRACTURE DE LA GLENE	ENCOCHE DE LA TETE HUMERALE

LES LESIONS ANATOMIQUES :
L’encoche de Malgaigne (Hill Sachs pour les auteurs anglo-saxons), est retrouvée dans 30 à 50 %  des cas après un premier épisode de luxation. 
Elle correspond à un enfoncement de la partie postéro supérieure de la tête humérale. La lésion osseuse de la glène consiste en un éculement ou une fracture du bord antéro-inférieur et elle est retrouvée dans 30 % à 80 % des cas.
À l’arthro-scanner ou à l’arthroIRM, on recherche des lésions ligamentaires et du labrum sous forme d’un décollement capsulo-périosté de Broca et Hartmann, d’une lésion de Bankart, une lésion étendue au LGHI (Ligament Gléno Huméral Inférieur), ou encore d’une SLAP lésion. La lésion de Bankart est un détachement du complexe labrum-LGHI, elle est retrouvée dans 90 %  à 97 % (1) des cas.

Lésion de Bankart arthro scanner                Lésion de Bankart arthro IRM

L’arthro IRM est un examen très performant pour évaluer le LGHI. 

Dans le cas d’une épaule douloureuse, et lorsque cette imagerie reste négative, l’arthroscopie diagnostique garde des indications. 

Les SLAP lésions, restent très mal connues et méritent d’être développées dans un autre chapitre.

TRAITEMENT:
Il faut distinguer le traitement de l'épisode aigu (luxation fraiche récente) de celui de l'instabilitè chronique (récidive des épisodes de luxation). L'épisode aigu, nécessite une réduction sous analgésie (anti douleur, ou sous gaz (type Meopa, Kalinox) sous anesthésie locale et plus rarement sous anesthésie générale.Il sera suivi d'une immobilisation pendant 4 semaines afin d'obtenir (si possible)une cicatrisation du plan capsulo labral en bonne position (ligaments et labrum ou ménisque de l'épaule).
Il est parfois nécessaire d'opérer après le premier épisode, lorsqu'il existe une épaule douloureuse instable (l'éapule n'a pas récupéré normalement) ou si il existe une lésion de la coiffe (tendons de l'éapule). 

Les récdives sont d'autant plus fréquentes (et donc le risque d'instabilité) que le patient est plus jeune lors du premier épisode. Il a été clairement montré que les récidives et donc l'instabilitè surviennent dans plus de 95% des cas lorsque le premier épisode a lieu avant 17 ans.
On parle de luxation récidivante,  dés lors que l'épaule s'est luxée au moins deux fois.
Entre 20 et 25 ans le risque de récidive varie entre 60 et 75% des cas, et il continue de diminuer avec l'âge. APrès 35_40 ans, le risque de récidive est inféreir à 50%, mais il survient des lésions associées de la coiffe des rotateurs (tendons de l'épaule, et en particulier du supra épineux et du sous scapulaire).
Le traitement de l'instabilitè est chirurgical, deux types d'opération sont possibles, les opérations anatomiques, et les opérations non anatomiques. Le choix de la technique dépend du type de lésions, qui sont précisées par les examens complémentaires.
Les opérations anatomiques (elles reconstituent l'anatomie normale) consistent en une réparation du labrum (ménisque de l'épaule) et une remise en tension des ligaments (ligament gléno huméral inférieur) sous arthroscopie (sous caméra vidéo), à travers de minimes incisions. La technique la plus tulisée dans les techniques anatomiques est le Bankart sous arthroscopie.
Les techniques non anatomiques, utilisent une butée osseuse et un hamac tenedineux, c'est le plus souvent une butée coracoïdienne ( la coracoïde est une partie de l'omoplate) ou Latarjet. La butée est réalisée de façon traditionnelle ( à ciel ouvert)  ou de façon récente,  la butée peut être réalisée sous arthroscopie, et j'utilise moi même cette technique.