RUPTURE DES TENDONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS

DEFINITION:
La coiffe des rotateurs de l'épaule est constituée de 4 muscles principaux et d’un muscle accessoire. Les muscles principaux sont le supra épineux, l’infra épineux, le sous-scapulaire et le petit rond. Ces muscles naissent de l’omoplate et se prolongent par un tendon qui se termine sur la tête de l’humérus.Le muscle accessoire associé à la coiffe des rotateurs est le tendon du long biceps.

Lorsqu’on lève le bras, notamment sur le côté (Abduction), la tendance naturelle de la tête de l’humérus est de monter en même temps que l’élévation du bras.

Les muscles de la coiffe des rotateurs permettent de garder la tête abaissée et de la garder, en particulier, centrée en face de la cavité articulaire de l’omoplate, appelée cavité glénoïde.

Lors d’une rupture tendineuse, le centrage se fait moins bien, en dynamique la tête de l’humérus monte lors de l’élévation du bras et vient frotter sur la face inférieure osseuse de l’acromion (partie de l’omoplate) ce qui va encore venir aggraver la tendinopathie et la rupture tendineuse.

Il s’établit alors un cercle vicieux où la dynamique de l’épaule n’est plus satisfaisante et où le conflit (frottement avec l’acromion) va encore aggraver les lésions des tendons et aggraver le conflit dynamique.

Le plus souvent, cette rupture est dégénérative, c'est-à-dire qu’elle correspond à une usure progressive du tendon avec amincissement de ce tendon, allant jusqu’à la rupture. Ces ruptures dégénératives surviennent essentiellement après 50 – 55 ans. Elles intéressent le plus fréquemment le supra épineux et peuvent s’étendre en arrière vers l’infra épineux ou en avant vers le sous-scapulaire.

Il existe une autre forme de rupture, qui est la rupture traumatique, qui survient en général sur des patients plus jeunes (mais peut se voir à tout âge) , autour de 40 ans voire avant, à la suite d’un traumatisme direct (chute sur l’épaule) ou indirect (chute avec réception sur la main ou le coude).

Les ruptures dégénératives (dues au vieillissement des tendons) sont retrouvées dans près de 40 % des cas, après 60 ans, sur des IRM systématiques, et chez des patients parfois asymptomatiques (ne se plaignant d'aucune douleur) .

CLINIQUE :
La douleur est le principal symptôme, celle-ci est souvent mécanique, apparaissant lors de mouvements,pouvant persister au repos ou parfois même la nuit. Cette douleur peut gêner les gestes de la vie courante, comme se coiffer, s’habiller ou encore dormir sur son épaule. Cette douleur s’accompagne d’une diminution de la force et de la difficulté, voire de l’impossibilité de réaliser des mouvements répétitifs au dessus de l’horizontale, y compris des mouvements en force comme des mouvements sportifs.
On retrouve également parfois une diminution progressive des mobilités, à la fois en actif et en passif (mobilités réalisées lors de l’examen clinique ou de la rééducation). L’examen clinique, par des manœuvres très spécifiques, va rechercher une atteinte particulière d’un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs. Il va rechercher une atrophie musculaire correspondant déjà à une régression musculaire perceptible. Il va également apprécier les mobilités et rechercher les signes de rétraction capsulaire. ( voir l'article sur la capsulite)
Les examens complémentaires radiologiques sont systématiques et comportent : des radiographies simples de l’épaule comportant des examens de face, de face en rotation externe, en rotation interne et un profil de LAMY afin d’apprécier les particularités anatomiques de l’acromion, et un cliché de Railhac afin de voir l'articulation acromio claviculaire entre acromion et clavicule.
Une échographie (examen très dépendant de l’expérience du radiologue),  servira simplement d’examen de débrouillage et ne sera pas suffisante pour poser une indication opératoire.
Les examens nécessaires sont l’IRM ou encore l’arthroscanner. Ces examens permettent de mesurer la taille de la rupture, son siège, sa rétraction, l’association à une pathologie du biceps, la dégénérescence graisseuse des muscles (remplacement des fibres rouges du muscle par du gras).

En effet, lors des ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs, le muscle ne peut plus se contracter correctement car il n’a plus d’attache sur la tête de l’humérus et les fibres musculaires vont être progressivement remplacées par de la graisse. Lorsque l’infiltration graisseuse (remplacement du rouge par le gras) est peu importante, les capacités de récupération restent conservées. Lorsque l’infiltration graisseuse est très importante, même une excellente réparation ne donnera pas de bons résultats, car la graisse est incapable de se contracter à l’inverse des fibres musculaires.

TRAITEMENT MEDICAL
Le traitement sera, tout d’abord, médical. Il comportera un traitement symptomatique associant des anti-inflammatoires, des antalgiques. Il est également nécessaire de réaliser une rééducation. Cette rééducation a deux buts : récupérer les amplitudes articulaires (au moins en passif) , afin d’obtenir une épaule souple et de faire travailler les abaisseurs extrinsèques, c'est-à-dire d’autres groupes musculaires (qui naissent à distance de l'omoplate) qui peuvent venir pallier le déficit des muscles de la coiffe des rotateurs. 
Les muscles extrinsèques sont le grand dorsal, le grand pectoral, le grand rond et le grand dentelé. Le travail abaisseur de ces muscles, est amélioré lors de la prise en charge par un kiné expérimenté. Des infiltrations de corticostéroïdes (corticoïdes) peuvent être utilisées pour diminuer les douleurs. Elles ne devront pas être répétées sans mesure, ni trop rapprochées. Elles ont un effet local très important et peu ou pas d'effet général.Elles seront limitéesà 2 ou 3 sur une période d’un an, afin d’éviter d’aggraver les lésions tendineuses par les corticoïdes. En effet, il a été clairement montré que les corticoïdes en quantité importante peuvent dégrader la qualité des tendons.

TRAITEMENT CHIRURGICAL
Le traitemnt chirurgical est le seul capable de restaurer une force musculaire normale. En cas d ‘échec du traitement médical complet et bien conduit, le traitement chirurgical est alors indiquè.Le principe de la réparation de la coiffe des rotateurs est de libérer la partie tendineuse rompue et de venir la rattacher à sa place normale sur la tête de l’humérus. On y associe l’augmentation de l’espace au-dessus des tendons, Il faut régulariser la face inférieure de l’acromion sur laquelle les tendons risqueraient d’accrocher. Cette chirurgie était classiquement réalisée de façon traditionnelle, c'est-à-dire à ciel ouvert.

Cette technique ouverte a été remplacée par une technique sous arthroscopie (vidéo chirurgie) Ces techniques modernes, les arthroscopies (vidéo chirurgie) ont permis d’obtenir d’aussi bons résultats que la chirurgie conventionnelle en diminuant très nettement les cicatrices et les risques opératoires, en préservant l’environnement musculaire, et enfin en simplifiant notablement les suites opératoires (douleur, durée d’hospitalisation).
Le principe de la réparation, sous arthroscopie, est l’introduction par un petit orifice de moins de quelques millimétres, d’une fibre optique avec une caméra vidéo. La mise en place d’ancres (petits implants résorbables ou non en fonction de la qualité osseuse) dans la tête de l’humérus. Les fils de l’implant seront passés à travers les tendons. Le tendon sera suturé à sa place par des mini incisions. Cette intervention est devenue  courante depuis plusieurs années (plus de vingt ans),  parfaitement fiable pour des chirurgiens entrainés. Le taux de réussite de cette intervention pour les ruptures habituelles (de petite taille) dépasse les 90 % de bons résultats sur la douleur les mobilités et la force.

INFORMATIONS PRATIQUES:
L’intervention est menée le plus souvent sous anesthésie mixte (générale et loco régionale). La chirugie se fait en ambulatoire. La durée d’hospitalisation est de quelques heures.
Il est nécessaire de glacer l’épaule, 4 à 5 fois par jour, pendant environ 30 minutes à chaque fois, dur une durée de 2 à 3 semaines post opératoires.
L’épaule sera immobilisée dans une attelle qui sera portée jour et nuit, pendant 4 semaines environ. L’attelle est enlevée pour prendre sa douche (mais en prenant bien soin de ne pas bouger l’épaule) et pour les séances de rééducation.
La rééducation peut-être entreprise d’emblée ou différée de 6 semaines.
Initialement elle comporte d’emblée une mobilisation du coude et du poignet, ainsi que des mouvements pendulaires (petits ronds avec la main en se penchant en avant).
Ensuite la rééducation sera passive, active aidée puis de la rééducation active simple. Aucun travail en charge (avec des poids) ni contre résistance ne sera entrepris avant au mieux la fin du 6° mois post opératoire, et seulement après accord du chirurgien.
La rééducation est fondamentale dans l’acquisition du résultat. Une rééducation bien conduite représente 50 % du résultat final. La combinaison d’une bonne intervention avec une bonne rééducation, par des kinéithérapeutes spécialisés et un chirurgien spécialisé, permet de se mettre dans les meilleures conditions de récupération de l’épaule.
A compter de la 4ème semaine, on associera des exercices d’auto rééducation passive, rééducation que le patient doit faire lui-même, à son domicile, en plus de la rééducation dans un centre chez un kinésithérapeute. Le temps de rééducation est de l’ordre de 30 minutes par jour.
Le résultat de l’intervention s’établira, en moyenne pour la vie de tous les jours environ 2 mois à 2,5 mois pour la vie courante, et à 6 mois postopératoire pour al force. Il faut savoir  que la récupération de la force peut se poursuivre jusqu’à la fin de la première année. .L’arrêt de travail dépend de l’activité professionnelle (de 2  à 6 mois en moyenne).
En cas de douleurs de l’épaule, il faut d’abord consulter son médecin traitant. Si les douleurs persistent et résistent au traitement médical, il faut consulter un spécialiste de l’épaule pour pouvoir évaluer précisément les lésions responsables de la douleur et choisir le traitement le mieux adapté. Lorsqu’une intervention est nécessaire, Il ne faut pas laisser passer le bon moment pour la réparation chirurgicale. SI la rupture évolue depuis trop longtemps, l’atrophie musculaire et la dégénérescence graisseuse des muscles empêchent de réaliser une réparation. Seule la réparation des tendons garantit la récupération de la force musculaire.