COMPRESSION DU NERF ULNAIRE ou NERF CUBITAL AU COUDE
DEFINITION :
Le nerf ulnaire ou nerf cubital au coude, est après le nerf médian au poignet (ou syndrome du canal carpien), la 2° localisation la plus fréquente, de compression nerveuse.
Le nerf ulnaire ou nerf cubital peut être comprimé à 3 endroits ou défilés anatomiques naturellement étroits : la gouttière épitrochléo- olécranienne (entre l'ulna (cubitus) et l'huémrus) , l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe ( arc fibreux d’un muscle fléchisseur du poignet qui cravate le nerf) ou l’arcade de Struthers (en regard de l’extrémité inférieure de l’humérus.
La souffrance nerveuse peut également être liée à une instabilité du nerf dans sa gouttière, dans 75% des cas l’instabilité est une subluxation (déplacement incomplet du nerf hors de sa gouttière) et dans 25% des cas une luxation. (Déplacement complet hors de la gouttière).
Le nerf est alors irrité par un effet essuie glace, sur un relief osseux.
Un cas particulier est celui des neuropathies (maladie des nerfs modifiant la structure même du nerf) liées au diabète ou à des carences vitaminiques, à l’alcoolisme et à d’autres neuropathies plus rares (lépre par exemple).
ETIOLOGIE :
Le plus souvent aucune cause n'est retrouvée.
Un cas particulier est celui des neuropathies liées au diabète ou à des carences vitaminiques.
On retrouve des formes post traumatiques après luxation ou fracture du coude, avec ou sans hématome, une contusion nerveuse directe.
Les instabilités du coude liées à une lésion du ligament collatéral interne avec déviation en valgus (vers l’extérieur) peuvent entrainer une souffrance du nerf ulnaire.
Une ossification post traumatique tant, un ostéome après traumatisme crânien (construction osseuse en divers endroits du corps) et ou coma, qu’un hématome calcifié sont des causes habituelles.
L’arthrose et la compression par un osteochondromatose primitive (perles osseuse fabriquées par la membrane articulaire) ou secondaire sont également à rechercher.
Des causes plus rares sont parfois retrouvées comme une compression après anesthésie prolongée et béquillage prolongé et mal adapté.
Il existe parfois des anomalies musculaires comme un Anconéus Epitrochléaris (c'est un muscle surnuméraire) ou une compression par le chef médial (interne) du triceps.
EXAMEN CLINIQUE
L’interrogatoire recherche des paresthésies ou fourmillements du bord médial (interne) de la main intéressant le 5° doigt et la moitié ulnaire (interne) du 4° doigt.
Elles sont à recrudescence nocturne, s’accompagne de douleurs de maladresse et de sensation de faiblesse.
Elles sont volontiers déclenchées par une flexion prolongée (appel téléphonique long, lecture au lit...).L’examen recherche une amyotrophie (diminution du volume musculaire de l‘adducteur du pouce (un muscle qui permet de rapprocher le pouce des autres doigts) et des inter osseux; On recherche une laxité du coude, une instabilité du nerf en flexion, un test de compression positif en flexion et supination.
On recherche une hypoesthésie (diminution de la sensibilité) dans le territoire ulnaire (5° doigt et moitié interne du 4°).
On recherche un signe de Froment (faiblesse adducteur du pouce) , de Wartenberg (faiblesse de l'adducteur du 5° doigt) , la flexion en intrinsèque + des doigts ; on mesure la force de la pince et globale ainsi que le fléchisseur profond du 5° doigt.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Le diagnostic est clinique, et l’électromyogramme (enregistrement électrique de l'activité d'un nerf) a un intérêt pronostic. Il recherche une compression nerveuse associée et en particulier un canal carpien dans 15% des cas.
Des radiographies systématiques permettent de rechercher une cause locale.
LE TRAITEMENT:
Le traitement médical est rarement efficace à lui seul, il permet de différer l’intervention dans les formes légères et peu évoluées, et peut être complétement efficace dans les formes psoturales (compression apparue après un long voyage en avion, un travail prolongé sur un bureau ou un établi) . La libération nerveuse peut être associée à une épicondylectomie médiale frontale (régularisation d'un os du coude) comme préconisée par certains chirurgiens, voire l’association à une libération musculaire des muscles internes du coude (épicondyliens médiaux).
Le traitement chirurgical donne de bons résultats dans l’immense majorité des cas
Il peut également être associée à un allongement désinsertion des épicondyliens médiaux.
On peut associer en cas d’instabilité une transposition sous cutanée intra musculaire ( que je ne pratique pas pour ma part étant donné le taux élevé de récidive), ou une stabilisation par un lambeau aponévrotique qui a ma préférence.
La transposition nécessite une dissection un peu plus étendue du nerf.
Certains proposent une libération sous endoscopie (sous caméra vidéo), mais cette technique n’a pas prouvé sa supériorité.
La récupération commence dés le post opératoire immédiat et peut durer jusqu’à 18 mois (dans les formes sévères évoluées). Une amyotrophie installée (diminution du volume des muscles) ne régresse pas malgré une intervention adaptée.
L’arrêt de travail prévisible est de 10 à 15 jours après mini abord ce qui est ma pratique courante, et jusqu'à 4 à 6 semaines pour les travaux plus exigeants. .
Une immobilisation est rarement nécessaire, même en cas de transposition nerveuse.
EN PRATIQUE:
Le traitement chirurgical, lorsqu'il est nécessaire, est fait en ambulatoire (hospitalisation quelques heures). L'anesthésie est presque toujours loco régionale (anesthésie des nerfs à l'aisselle sous échographie). Le nerf récupère dés l'opération, et en fonction de la sévérité de la compression, la récupération peut durer jusqu'à 18 mois (formes les + sévères). L'arrêt de travail dure 2 à 6 semaines. Aucune immobilisation n'est nécessaire, le plus souvent, en post opératoire. Les fils sont résorbables. Des pansements résitant à l'eau, permettent de prendre sa douche dés le 2° jours post opératoire.
