LE CANAL CARPIEN

DEFINITION :
Le canal carpien est un défilé anatomique normal. Il s'agit d'un canal aux dimensions fixes, limité en arrière par les os du carpe (petits os du poignet) et en avant par un ligament appelé rétinaculum des fléchisseurs, tendu entre les os du carpe. Dans cet espace, en forme de tunnel, aux dimensions fixes,  cheminent 9 tendons fléchisseurs (2 pour chaque doigt long et un seul pour le pouce) et un nerf volumineux, le nerf médian.

Le syndrome du canal carpien est dû à une inadéquation entre le contenant (le canal) et le contenu (tendons et nerfs) le plus souvent après augmentation du volume de la gaine des fléchisseurs. Lorsque le nerf se retrouve à l'étroit, il est comprimé, il souffre et cela se traduit d'abord par des paresthésies c'est à dire des " fourmis dans les doigts ". Le nerf médian est à la fois sensitif et moteur, il chemine à la face antérieure du poignet, il est responsable de la sensibilité des 3 premiers doigts et de la moitié externe du quatrième doigt. Il commande également la motricité du pouce en innervant la plupart des muscles thénariens (muscles de la base du pouce) il commande les muscles thénariens externes.

CLINIQUE :
Le syndrome du canal carpien est plus fréquent chez la femme, il est volontiers bilatéral. Certains gestes répétitifs peuvent entraîner une synovite mécanique (inflammation de la gaine des tendons), et cette augmentation du volume des tendons comprime le nerf médian. Certaines synovites peuvent entrer dans le cadre de maladies professionnelles.
Les symptômes les plus fréquents sont les paresthésies (engourdissements fourmillements de la main)  dans le territoire du nerf médian, survenant la nuit, empêchant le sommeil ou réveillant le patient. Les douleurs peuvent être localisées à la main ou ascendantes parfois jusqu'à l'épaule. La recrudescence nocturne est due à la baisse normale de la pression artérielle pendant le sommeil, alors le nerf comprimé réagit à la diminution de la vascularisation (apport sanguin)  par une accentuation des symptômes. En se levant et en secouant la main on rétablit une meilleur pression artérielle et une meilleure vascularisation du nerf.
Les symptômes sont parfois des doigts gourds, une sensation de doigts enflés, des décharges électriques, ou une diminution de la sensibilité dans le territoire du médian. A un stade plus avancé, les " fourmis " peuvent apparaître dans la journée ou devenir permanentes.
L'évolution conduit à une maladresse dans les gestes fins (prendre des petites pièces de monnaie, faire des travaux d'aiguille, fermer les tous petits boutons...) voire des lâchage d'objets (chute de bols, tasses...).
L'examen clinique recherche une amyotrophie thénarienne externe (diminution du volume des muscles de la base du pouce), une diminution de la force du pouce, une diminution de la sensibilité (hypoesthésie) voire une anesthésie des 4 premiers doigts. Les différents test cliniques (test de Phalen, test de compression et Pseudo Tinnel) confirment le diagnostic. On recherche l'association à un doigt à ressort (doigt qui se bloque ou qui saute) ou à ressaut présent dans 10% des cas. On recherche également l'association à d'autres compressions canalaires (Nerf cubital au coude ou au poignet, nerf radial au coude…)
Le diagnostic est clinique. Les examens complémentaires comprennent des radiographies et un électromyogramme.
La radiographie du poignet n'est pas systématique et n'a un intérêt que lorsqu'il existe des séquelles de fracture expliquant la compression du nerf médian.
L'électromyogramme (EMG) n'est pas nécessaire au diagnostic mais il a un grand intérêt pronostic.
L'EMG va bien sûr confirmer le niveau de la compression nerveuse, et surtout permettre d'en connaître la sévérité et l'éventuelle atteinte motrice associée non détectable à l'examen clinique.
Il permet d'avoir une idée précise des délais de récupération après un traitement. L'EMG doit être fait par un neurologue expérimenté.

ETIOLOGIE :
Le plus souvent aucune cause n'est retrouvée, et le syndrome est dit primitif ou idiopathique.
Lorsqu'une cause est retrouvée on parle de syndrome du canal carpien secondaire. Parfois il est secondaire ou associé à un diabète, une hypothyroïdie.
Certains traumatismes peuvent occasionner des compressions du nerf médian, les fractures du poignet en aigu ou au stade de séquelles (cal vicieux du poignet). Il existe des causes très rares comme la thrombose aiguë de l'artère nourricière du nerf médian, une tumeur du nerf médian.
Un cas particulier est le canal carpien de la grossesse. Il est favorisé par l'imprégnation hormonale, et son traitement est presque toujours médical. Il régresse le plus souvent après l'accouchement. Si cette compression existait avant la grossesse ou qu'elle persiste 6 mois après l'accouchement son traitement est alors différent. Les synovites de maladies inflammatoires (polayarthrite rhumatoïde, Rupus, amylose...) peuvent être la cause d'une compression du nerf.

LE TRAITEMENT :
Le traitement médical est surtout utile en début d'évolution et lorsque le canal est régressif (grossesse), il est basé sur la port d'une attelle de repos la nuit et ou sur une ou 2 infiltrations de corticoïdes retard.
Ce traitement médical ne règle parfois pas le problème,  qui est que le contenant (le canal) est devenu trop petit pour le contenu (les tendons fléchisseurs et le nerf médian). De plus un apparent soulagement des symptômes peut laisser évoluer une compression sévère vers des troubles en particuliers moteurs irréversibles (Paralysie de l'opposition du pouce).
Le traitement chirurgical est basé sur l'ouverture du rétinaculum des fléchisseurs afin d'agrandir les dimensions du canal et de permettre au nerf de récupérer. Il existe 2 techniques à ciel ouvert ou sous caméra vidéo (endoscopie) dont le choix se fait cas par cas,  par un chirurgien expérimenté.

L'anesthésie est presque toujours locorégionale c'est à dire que l'on endort  les nerfs du bras en regard de l'aisselle.

L'opération se fait sous garrot pour éviter tout saignement.
L'hospitalisation est courte, en ambulatoire (quelques heures en tout), l'utilisation de la main est immédiate, aucune immobilisation n'est nécessaire en post opératoire. La récupération du nerf se fait le plus souvent en quelques semaines sauf si la compression est sévère et ancienne, elle peut alors durer 6 mois.
Le nerf commence sa récupération,  dés le post opératoire immédiat.
L'arrêt de travail prévisible est de 3 semaines en moyenne. On peut conduire sa voiture après une huitaine ou dizaine de jours. On constate toujours une petite diminution de la force musculaire en post opératoire qui récupère en général à 2 mois, et plus tôt après les techniques vidéo (2 à 3 semines) . Les résultats de la chirurgie sont bons dans l'immense majorité des cas (>98% de bons résultats)

La prothese totale de poignet

ARTHROSE DU POUCE OU RHIZARTHROSE

DEFINITION

La rhizarthrose ou arthrose du pouce, correspond à l’usure du cartilage de la racine du pouce, c’est à dire de l’articulation entre le trapèze et le premier métacarpien (M1). Cette articulation à la forme d’une double selle (une sur le trapèze et une sur la base de M1).
Cette articulation est fermée par une capsule articulaire dont les renforts constituent les ligaments stabilisateurs de cette articulation.  .
Les ligaments principaux sont palmaires (du coté de la paume)  et ulnaires (cubital = bord interne de la main). La stabilisation du côté radial (coté externe)  est assurée par l’insertion des tendons du long abducteur du pouce, il s’agit fréquemment de tendons multiples. Cette articulation permet des mouvements dans 3 plans, soit des mouvements de flexion, extension, ante pulsion et retro pulsion et enfin rotation.
En fait cette articulation permet d’orienter la pulpe du pouce en opposition aux autres doigts pour les mouvements fins de préhension (pince entre le pouce et les doigts longs). Cette articulation est sollicitée de façon très importante pour tous les mouvements de pince entre le pouce et les autres doigts (pince pollici-digitale) et en particulier la pince pouce index.

CLINIQUE
La rhizarthrose est très fréquente mais souvent bien tolérée. Elle atteint plus souvent la femme, après cinquante ans et elle est volontiers bilatérale. Le plus souvent l’arthrose est primitive c’est à dire sans aucune cause retrouvée. Elle apparaît après des mouvements répétitifs qui exercent des pressions considérables sur cette petite articulation.
Elle est rarement secondaire à une fracture articulaire ou à une luxation (perte des contacts osseux avec lésion des ligaments.
Certaines maladies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde peuvent entraîner des usures articulaires mais qui ne sont pas à proprement parler une arthrose même si les symptômes et les traitements sont très voisins La douleur est le plus souvent le premier symptôme soit spontanée soit dans certains gestes de la vie quotidienne utilisant la pince comme tourner une clef, bricoler, peler des fruits ou ouvrir un bocal ou toute autre activité manuelle.
Ensuite vont apparaître des déformations avec subluxation ou déplacement de la base du premier métacarpien. L’évolution va se poursuivre par une fermeture de la première commissure (impossibilité d’écarter le pouce du plan de la main) qui va ensuite s’accompagner  d’une déformation de la colonne du pouce en Z.
Le bilan repose sur des radiographies standard avec des clichés particuliers qui permettent de bien visualiser cette articulation de face et de profil. Ces radios vont permettre d’établir le stade de l’arthrose (Classification en 4 stades) et de rechercher une atteinte associée comme l’arthrose péri trapèzienne.

TRAITEMENT
Le traitement est en premier lieu toujours médical. Il permet dans environ 70 à 80% des cas de diminuer la douleur d’éviter les déformations et de maintenir une activité pendant plusieurs années. Il repose avant tout sur une orthèse de repos ou attelle faite sur mesure à scratches à porter la nuit. Elle est souvent efficace, on peut y associer des anti-inflammatoires  et des infiltrations de corticoïdes, ou d’acide hyaluronique (gel dans l’articulation) .
Lorsque le traitement médical prolongé (6 mois) devient insuffisant pour calmer les douleurs, ou qu’apparaît une fermeture de la première commissure ou une déformation de la colonne du pouce, on peut envisager un traitement chirurgical.
Le choix du traitement chirurgical repose sur la clinique (l’âge , l’activité professionnelle avec notamment le travail manuel et la réalisation d’éventuels travaux de force) et sur des constations radiologiques (taille du trapèze, stade de l’arthrose), . Plusieurs interventions sont efficaces il s’agit,  une trapèzectomie (c’est dire l’ablation du trapèze) on y associe une stabilisation ligamentaire à l’aide d’un tendon du voisinage, une autre opération est une prothèse totale qui ressemble à une prothèse de hanche miniature.

Chaque intervention a des avantages et inconvénients, et le choix de la technique dépend de chaque patient, et sera décidé de façon concertée entre le patient et le chirurgien
Les résultats de ces 2 types d’interventions sont bons sur la douleur et la mobilité. La force est souvent diminuée dans les trapézectomies et la colonne du pouce assez souvent raccourcie.
La prothèse a une durée de vie limitée (10 à 12 ans), et la trapézectomie est une intervention définitive.

L'arthroscopie du poignet